증 언 거 부 사 유 서
사 건 2011고단1234호
피 고 인 ○○○
본인은 위 사건에 관하여 귀원으로부터 증인으로 채택되어 2911. 9. 9. 10:00 공판기일에 출석하라는 소환을 받았습니다. 본인은 ○○에서 의료업에 종사하면서 피고인을 치료한 사실이 있으나, 위 치료를 통하여 알게 된 사실은 의사로서 알게된 환자의 비밀에 관한 것이므로 이러한 내용의 사실에 대하여는 증언을 거부하고자 합니다.
첨 부 서 류
1. 진료기록사본 1통
2011. 9. .
위 증인 ○ ○ ○
○ ○ 지 방 법 원 형사 제○단독 귀중