구 속 적 부 심 사 청 구
피 의 자：○○○(660101-1234567) 사기
주 소：
위 피의자는 사기 피의 사건에 관하여 귀원에서 2011. 9. 5.자로 발부한 구속영장에 의하여 구치소(유치장)에 수감중인바, 구속적부심사를 청구하오니 청구취지와 같이 결정하여 주시기 바랍니다.
청 구 취 지
"피의자의 석방을 명한다."
라는 결정을 구합니다.
청 구 이 유
1．피의사실의 요지
..........
2．본건 구속사유에 대하여
.......
3．구속후의 사정변경(합의, 건강악화, 가족의 생계곤란 등)
4．기타 정상
2011. 9. .
위 피의자 ○○○
○○지방법원 귀중