합 의 서
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피해자(고 소 인) ○○○(주민등록번호)
주소:
가해자(피고소인) ○○○(주민등록번호)
주소:
피해자 ○○○은 20 년 월 시경 ○○시 ○○구 ○○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 ○○○으로부터 ○주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 ○○○을 ○○경찰서에 신고한 사실이 있으나, 20 년 월 시경 ○○에서 가해자의 형 ○○○으로 부터 치료비 명목으로 ○○○○○원을 받아 가해자의 처벌을 원치 않으며 피해자는 추후 이 사건으로 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.
20 년 월 일
위 고소인 : (인)
○○경찰서장 귀하
※ 취급중인 사건을 당사자 및 피위임자가 합의를 하실 경우 사건취급 담당자에게 제출 하시고 피위임자는 합의서와 위임장 및 인감(개인)이 필요합니다.